病案首页医疗信息质量按疾病诊断相关分组(DRG)

发表时间:2024-04-13 00:56来源:网络整理

摘要:当前,我国基本医疗保险基金发挥着越来越重要的作用,基金不足的风险也越来越大。 为了有效改善资金运作、提高医疗质量、控制医疗费用,医院迫切需要实施DRG支付和管理。 根据DRG分组文件可以看出,病历主页是DRG信息数据的重要组成部分。 为了提高病历首页信息质量,本文总结了国内外DRG运行和试点过程中发现的影响病历首页信息质量的因素和影响机制,构建“能填、能填、不乱填、慎重报告”的质量控制体系,通过对病案科人员现有单一质量控制工作模式的SWOT分析对比,明确宣传质量控制体系本身的优势和劣势、面临的机遇和挑战,并提出实施的关键支撑条件,帮助医院成功实施提高病历页面质量的新设计方案。

关键词:病历主页; 医疗信息质量; 诊断相关分组 (DRG)

一、背景及意义

据国家卫健委卫生健康事业发展统计公报显示,2019年我国卫生总支出达万元,占GDP的6.6%,其中社会卫生支出29.278亿元,占比44.9%(2018年为43.7%)。 )。 社会卫生支出占据着越来越重要的地位[1]。 社会卫生支出中,国家基本医疗保险基金是主要支付主体。 2019年支出规模达20.854亿元,占同期社会卫生支出的71.2%,占卫生总支出的32.0%。 基本医疗保险缴费是最大的单一缴费人在我国健康领域的作用不言而喻。 但近年来,基本医疗保险基金收入增速(10.2%)一直低于支出增速(12.2%),基金收入不足的风险进一步加大[2]。 作为第三方支付,资金支付将极大地影响供应商的行为。 国内试点情况和国际运行经验表明,实行新的医保支付方式——“诊断相关分组”(Group,DRG),将起到控制医疗费用和医保支出过快增长、改善医疗费用的作用。诊断和治疗质量[3-6]。 在基金破产风险逐年加大的前提下,全国范围内推行DRG支付方式改革刻不容缓。

2020年,国家医保局发布《全民健康保险疾病诊断相关群体(CHS-DRG)细分(1.0版)》[7]并组织全国30个城市开展试点,标志着我国医疗保险疾病诊断相关人群进入新阶段。国家的DRG 改革[8]。 根据文档要求,DRG在实际运行过程中采集的数据内容如表1所示:

表1 DRG实际运行过程中采集的数据内容[8, 9]

图1 DRG分组原则在医院运营中的体现[9]

从表1和图1可以看出,DRG征缴改革是一项系统工程,涉及管理、临床、质控、财务、信息等多个方面。 建设科学有效的信息系统,有利于产生高质量的医疗信息。 数据为DRG征缴改革的实施提供了有力的技术支撑[10]。 试点城市的试点经验表明,医疗信息质量将直接影响DRG实施的质量,甚至可以对DRG的实施起到决定性作用。 例如,要确保医疗机构住院病历主页信息填写完整、录入完整、患者疾病诊断正确、上报数据客观准确等。 这是实施DRG的基本条件。 其次,医疗机构利用DRG进行费用和成本核算管理以及临床专科护理。 容量分析和住院医疗绩效分析也需要建立相应的信息系统管理平台[3,5,10-12]。

从图1可以看出,病历首页数据是DRG信息管理的第一步。 病历首页从复杂的医疗数据中提取出患者基本信息、住院信息、费用信息等高价值数据。 它涵盖了全国C-DRG分组所需的所有信息,数据质量直接影响C-DRG分组的质量和使用分组的效果[13]。

综上所述,实施DRG改革对于我国基本医疗保险基金运行安全具有重要意义、迫在眉睫。 但DRG改革的实施必须有高质量的医疗信息支撑。 其中,病历主页是医疗信息的基础,其信息质量直接影响DRG。 运行过程中的分组、指标聚合和数据分析将进一步影响DRG信息管理水平。

2 国内外研究现状

虽然原国家卫生计生委印发了《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病历首页数据填报质量标准(暂行)和质量管理的通知》, 2016年《住院病历主页数据控制指标(2016年版)》(国家卫生健康办医发[2016]24号),对相关病历填写方式、质量管理和控制指标进行了详细说明。住院病历首页项目[14];2021年,国家卫健委办公厅印发《关于印发病案管理质量控制指标的通知(2021年版)》(国家卫生健康委办公厅)医函[2021]28)[15]。但在实际使用病历主页数据过程中,管理部门和研究人员发现,部分医疗机构存在主页内容不完整、疾病诊断不准确或手术名称不准确等问题,导致大量病历首页数据质量较差,无法满足DRG要求。 由于入组数据的质量要求,病历首页数据的价值没有得到充分体现,严重阻碍了医疗行业信息化进程[16]。 基于此,为了提高病案主页质量管理水平,本文将回顾国内外病案主页质量管理的相关文献,总结出符合政策要求、便于医生操作的可行解决方案。使用。

(一)国外研究现状

作为DRG的发源地,美国应用DRG的经验表明,采用DRG的医疗费用管理方法和质量评估方法比现有的其他支付方式更加有效和合理。 既兼顾了政府、医院和患者的利益,又达到了医疗质量与成本合理平衡的目标。 但DRG实施后也出现了一些问题。 例如,医院会有意将患者的诊断和编码转移到补偿更高的DRG组,分解患者的住院人数,医疗质量会下降。 他们会放弃使用昂贵的特殊药物和昂贵的检查和治疗方法,这是一种拖延。 最佳治疗时机和技术进步障碍等问题[17]。

澳大利亚认为,DRG预付费模式的实施提高了医院运营效率,在一定程度上控制了医疗费用的增长。 然而,医院面临预算限制,医院在病历信息管理过程中出现了过度编码(up-)和DRG过度编码的情况。 低()问题。 过度编码允许医院报销更高的费用,但这种做法可能会导致卫生统计数据的扭曲和资助系统的滥用。 编码太低会导致住院费用报销不足。 因此,需要加强编码员的继续教育和培训,以提高编码准确性[18, 19]。

德国实施DRG后发现,DRG的主要缺点是对基础病历数据的质量要求较高。 随着医疗技术的不断进步,DRG的分组规则也需要不断修改。 为了避免道德风险,DRG还需要有相对完善的诊疗指南和信息系统以及严格的监测措施[20, 21]。

韩国与中国大陆有着相似的医疗习惯和文化,应用DRG来控制医疗保险成本、保证质量、提高管理水平。 还设计了监控DRG实施步骤,如监控疾病编码的正确性、是否分离FFS、异常等。 费用的适当性、患者保费的适当性等[22]。 但台湾DRG应用经历了两次改革才取得成效,得出的结论是:(1)资源要善用,基本优质; (2)定价前瞻性、集约性、公平性; (3)尊重医生,弘扬管理精神,在支付逻辑中采用“平均”规则等改革经验强调了病历首页质量管理的重要性[23]。

综上所述,国外运营DRG的经验表明,推行DRG收付和疾病管理在提高医院运营效率、控制医疗费用增长、提高临床诊疗质量等方面取得了一定成效。 但也存在病历首页填写不规范、分组机制不完善、住院情况分解等问题。 要通过不断提高病历首页填写质量、完善分组机制、加强监管、加强编码人员培训等方式,提高病历首页质量。

(2)国内研究现状

目前中国有30个DRG试点城市。 国内首个研究是总结这30个城市的试点经验,提出运行过程中病历主页质量和DRG运行的影响; 二是以国家卫健委和原国家卫生计生委、原卫生部为重点,落实DRG和病案主页管理质量要求,改造医院病案主页系统。

一、试点经验总结

国内DRG试点可分为两个阶段,2019年国家医保局召开视频会议启动全国疾病诊断相关群体(DRG)付费试点工作。 2019年之前主要是在各地进行自主试点试验,比如北京的BJ-DRG、深圳的C-DRG等版本。 2019年后试点使用全国统一的CHS-DRG编码。 目前大部分文献都是针对前一阶段的。 研究。 前一阶段,由于全国各地区医院信息化、病案信息管理和医疗发展水平不同,各地区结合各自的基础条件进行了有益探索,发现了大量问题,取得了丰硕成果。试点结果。 ,下面将对此进行简要总结。

上海DRG以澳大利亚AR-DRG为基础,依托上海市医院临床信息交换平台(医联体平台),获取病历首页疾病诊断分类信息,实施计算机数据采集分析,并根据情况进行调整结合国内临床实际情况。 完善疾病诊断分组模型,完成疾病诊断系统的国产化。 但在石斑鱼的研发过程中,发现病历首页信息不足、编码不规范、病历首页填写质量问题以及合并症和并发症的处理等问题影响了病历首页的质量。 DRG 分组[24]。

沉阳市采取集团化管理与病案标准化同步、先管理后付费的方式。 它采用DRG分组和指标评估进行医疗保险评估管理和医疗服务监控。 建立了DRG数据质量控制专家团队,并将DRG应用于医疗保险。 购买医疗服务绩效评价用于评估和促进病历质量等DRG实施基础工作的开展[25]。

学者研究表明,推行DRG有利于提高病历质量,提高医疗质量和安全性,并提供改进建议。 例如,新疆医科大学附属肿瘤医院的一项研究表明,推行DRG有利于规范诊疗行为,保障医院质量和安全[26]。 张晨等. 利用病历追踪方法,对某医院未编目结算的178份病历进行标记统计。 他们认为,为了提高医保试点疾病组的入组率,病历的ICD编码周期应尽可能缩短到2天内[27]。

肖小兰通过文献综述总结了病案信息管理对DRG实施的贡献。 主要有三点:DRG的分组取决于病历首页提供的信息; 病历中出院小结、检查结果等的完善程度影响疾病分类和手术分类编码。 这反过来又影响 DRG 的正确编码; 初次诊断和二次诊断共同影响DRG的分组,需要编码者和临床医生共同确定编码。 这三点可以进一步概括为:DRG入组依赖于病历主页,应全面、准确地反映病历信息[28]。

2、国家规范的执行情况

朱淼淼等. 根据2011年修订版《住院病历主页》和C-DRG分组要求,提出了病历主页改革的三项原则。 不改变国家病历首页报告要求,增加符合分组要求的字段,增加分组字段。 监督审查的配套内容。 然后根据临床使用的需求,构建了如图2所示的C-DRG支付平台的总体设计方案[13]。

图2C-DRG收付平台总体设计

苏蓉蓉等人详细描述了添加额外页面以满足C-DRG分组要求的工作思路。 其所在医院的附录内容包括转院时间及科室、护理级别信息、重症监护室入院信息、抢救等。 信息、呼吸机使用情况、临床诊断术语、中国医疗服务操作项目分类代码(CCHI)和名称、住院费用补充信息,共8个小类、31个指标、159个字段。 改造过程可概括为完成基础词典层的对接(地方临床疾病诊断标准术语的建立与对接、CCHI与地方收费项目的对接)和信息系统应用层的改造(地方临床疾病诊断标准术语的改造)。诊断输入接口(CCHI输入接口的改进)。 改革,病历主页质量监管改革)。 通过病案主页信息化相关改造和监管,医院病案主页向省级平台提交率从试运行初期的39%提高到100%。 完成率、病历主页完成率、DRG分组效率都得到了很大的提高[16]。

综上所述,目前病历主页存在诸多不规范、不合理的现象,导致部分病历主页质量令人堪忧。 提高病历主页质量有两个关键。 一是能够满足国家标准和DRG应用要求的系统,二是有效控制医生有意或无意的不规则充填。

3、多重质量控制的病历主页系统设计

本文根据文献查阅的经验和发现的问题,构建了多质量控制的病案主页系统的设计方案,如图3所示。该设计方案可以简单概括为多质量控制的病案主页系统。 “能填、会填、不乱填、认真报告”的页面系统设计方案。 详情如下所示:

图3 多重质量控制的病历主页系统设计

首先是“可以填写”。 是指病历主页的改造和附件的建设,包括开放接口从其他医院信息系统导入数据以及在病历主页/附件上添加新的信息项。

数据导入其他医院信息系统的主要工作包括:(1)完成基础词典层的对接,主要包括医疗服务操作词典(CCHI)、临床疾病诊断词典(中国、 CCDT)、与C-DRG医院信息系统改造总体架构设计等对接、科室名称词典对接、药品词典改造和物资词典对接等; (2)完成数据接口层对接; (3)提取应用层数据; (4)导出数据到监控层。 这样可以大大减轻医生的工作量,降低人工填写的错误率。

图4C-DRG信息系统总体架构[11]

新增病历主页/附页信息项参照国家病历主页管理要求,满足DRG数据要求。 主要内容包括转运时间及转运科室、护理级别信息、重症监护室入院信息、抢救信息、呼吸机使用情况、临床诊断术语、中国医疗服务操作项目分类代码(CCHI)及名称、住院费用补充信息、共8个小类、31个指标、159个领域。

二是“懂得填写”。 是指建立科室定期培训制度,动态考核医生填写病历首页的知识水平。 这包括病历室工作人员定期(例如每月一次)总结科室病历第一页的问题,有针对性地对科室医生进行培训,检验医生的掌握程度。 该信息平台负责数据统计、分析、报表导出、训练管理和试题生成。

三是“不乱填项”。 这意味着医生不会主观地随机填写信息。 查阅国内外研究文献发现,病历主页质量低下的一个重要原因是医生对住院情况进行过度编码和分解,基于此,病历主页与病历、检查结果等不匹配。该系统将基于“KABP”模型(、、、、即“知识、信仰、行动”模型)。 在医生填写病历首页之前,病历首页会出现一条通知,明确填写不当会给医院和医生带来的利弊。 突出其风险。 系统还定期对违规填写病历首页的医生进行管理培训,并多次重复,强化其信念和行为。 最后,第四步“谨慎报告”完成初步质量控制。

四是“审慎报告”,即多重质控建设。 第一层质控是病历首页、病历内容、检查结果等逻辑错误实时提示; 第二级是科室病历质控助理审核后医生上传; 第三层是医疗团队质量控制员的审核。 通过构建系统-科室-医院三重质量控制和审核体系,确保病历页面质量。

4.设计方案的SWOT评估

本设计方案采用“能填、会填、不乱填、认真报告”的病历首页质量控制体系,并能融入到信息中系统。 本文假设医院病案部门拥有全院病案管理权限并负责管理。 以病案部门采用的本设计方案为例,将病案主页的质量与目前大多数医院采用的系统改造+病案编码器单一质量控制进行比较。 完善方案并进行SWOT分析,如图5所示。

该设计方案的优点在于,在国家政策和现有技术的支持下,代表了DRG质量控制未来的发展方向之一。 通过信息系统整合多个质控计划,形成能填、能填、不乱填的医生。 病历首页“谨慎报告”新情况。 这不仅是质量控制的一大进步,也是对医生的一次培训。 增加医生对病案管理的认识,有助于减少医生主动或被动违规行为的发生,有助于提高医院的DRG能力,降低因违规而违规的风险。 行政处罚、刑事诉讼及其他费用。

这种设计方案的缺点是质量控制环节较多,医生的人力成本比病历编码员高,系统需要修改且需要费用,医生的接受和配合不一定高,并且系统的运行和维护需要额外的资金。 人员和财产方面的支出。

图5 病案部新设计方案与现有单一质量控制方案的SWOT分析

因此,本设计方案的支撑条件可归纳为以下几点:

首先是获得医院领导的支持。 通过解释国家政策、发展趋势、现有项目的成本效益分析,说服研究所领导支持我们,获得人力、财力、物力支持。

二是构建以病案部门为主导的多部门协作机制。 因为病历首页是临床科室生成的,医技科室提供一些数据,最终由病历科室汇总承担。 各部门很容易职责不清、相互推诿。 病历填写错误的,临床科室认为病案科室应当予以核实并更正,病案科室认为应由临床科室独立进行更正。 转变为以病案部门主导、各部门协调配合的新工作模式,以提高病案质量为核心,实现权责明确、对等。

三是积极将病案管理纳入医院发展战略。 如医院高质量发展战略、医疗质量提升战略、DRG征缴改革等,体现了新规划的重要性。

四是加强新型信息系统使用政策宣传和培训。 以减少改革的主观阻力,减少医生的时间成本。

五是定期对多项质量控制和单项质量控制进行成本效益分析。 结合医保支付方式改革后医院和医保局的考核标准,通过成本效益比较,了解新方案在提高病历首页质量、改变医生行为方面的效益都得到了充分的展现。

5. 结论

“能填、会填、不乱填、认真报告”的病历首页质量控制体系,将提高病历首页质量,降低主观违规概率以及医生客观填写错误的情况,满足《医院DRG管理基本信息要求》的要求,降低主客观填写错误的风险。

参考

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